DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI

(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________

(cognome) (nome)

nato a __________________________________________________ (______________) il __________________________

(luogo) (prov.)

residente a ______________________________ (___________) in Via__________________________________ n. _____

(luogo) (prov.) (indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

D I C H I A R A

o di essere nato/a a _________________________________ (_____) il _________________________

o di essere residente a _________________________________________________________________

o di essere cittadino italiano (oppure) _____________________________________________________

o di godere dei diritti civili e politici

o di essere: celibe/nubile/di stato libero

· di essere coniugato/a con _________________________________________________________

• di essere vedovo/a di ____________________________________________________________
• di essere divorziato/a da _____________________________________________________________________

o che la famiglia convivente si compone di:

(cognome e nome) (luogo e data di nascita) (rapporto di parentela)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

o di essere tuttora vivente

· che il/la figlio/a è nato/a in data _________________ a __________________________ (______)

• che il proprio_____________________________________________________ nato il_________________________

(rapporto di parentela) (cognome nome)

a_________________________________________ e residente a _______________________________

è morto in data _________________ a ____________________________________________________

o di essere iscritto nell’albo o elenco ____________________________________________________

tenuto da pubblica amministrazione _____________________________ di________________________

o di appartenere all’ordine professionale _________________________________________________

· titolo di studio posseduto __________________________rilasciato dalla scuola/università ____________________________ di _______________________________________________

• esami sostenuti _____________________________ presso la scuola/università _____________________________

di ___________________________________________________________________________

o qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di

aggiornamento e di qualificazione tecnica _________________________________________________

o situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo

previsti da leggi speciali , per l’anno___________ è la seguente ________________________________

o assolvimento di specifici obblighi contributivi con indicazione dell’ammontare corrisposto________

___________________________________________________________________________________

· possesso e numero del codice fiscale ___________________________________________________

• partita IVA e qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria _________________________________

_____________________________________________________________________________

· stato di disoccupazione

• qualità di pensionato e categoria di pensione ________________________________________________________
• qualità di studente presso la scuola/università __________________________ di ___________________________

· qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili

_______________________________________________________________________________

· iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo _________________________

· di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio _______________________________

· di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa

· di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali

• qualità di vivenza a carico di _________________________________________________________________
• nei registri dello stato civile del comune di____________________ risulta che ______________

____________________________________________________________________________________________

• di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre.

Dichiaro di essere informato , ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

_________________________

(luogo, data)

IL DICHIARANTE

______________________________

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.