Leggere attentamente il regolamento sul retro del modulo.

Modulo P1
(sostituisce richiesta verbale)

Il sottoscritto _________________________________________________

Numeri telefonici utili:

Custode Palestra: 0165-74404

Comune: 0165-753826

nato a _______________________ il _________

residente in via/p.zza/fraz. _______________________ n.°______ ,

TARIFFE ORARIE:

Residenti: € 6,20\h

Non residenti: € 12,91\h

Oltre le 20 persone si applicano le seguenti maggiorazioni orarie a persona:

Residenti € 0,52, non residenti € 1,03

0 a persona

a ______________________________________ prov. ( _____ )

(Recapito telefonico: __________________________ )

comunica di voler utilizzare la palestra comunale

il giorno__________ dalle ore ___________ alle ore ___________

nei giorni di (*) ______________ e di ______________ dalle ore ________ alle ore ________

nel periodo che va dal ___________ al ___________

(*) (specificare il giorno della settimana: lunedì, martedì, mercoledì, giovedì, venerdì, sabato, domenica)

Numero di utilizzatori previsti ___________ Motivo Utilizzo ______________________________________

Note o comunicazioni:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

comunica inoltre di assumere ogni responsabilità civile e patrimoniale per eventuali danni che dall’uso dei locali e delle attrezzature possono derivare a persone o cose, esonerando l’Amministrazione Comunale da ogni e qualsiasi responsabilità per i danni stessi.

Versamento tramite bonifico bancario: Intestato a Comune di Cogne, c/c n. 46097, filiale n. 246, causale: palestra

Versamento su c/c postale: Intestato a Comune di Cogne, c/c n.11961117, causale: palestra

Cogne lì, _____________________ FIRMATO _________________________________

Modulo P2
(sostituisce autorizzazione verbale)

COMUNE DI COGNE

Si autorizza l’utilizzo della palestra nei giorni e nelle ore sopra richieste.

PER IL COMUNE

_________________________________

PER RICEVUTA

Cogne lì, ____________________ __________________________________

Il custode della palestra (PETULLA Carmela)