DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI MORTE

(art. 46 D.P.R. 445/2000 – art. 35 L.R. 18/1999)

Il sottoscritto

(cognome) (nome)

nato a

(luogo) (provincia)

il

(data)

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in cui incorre chi dichiara il falso o dati non più rispondenti a verità

DICHIARA

che

(cognome e nome del genitore, del coniuge o del figlio/a ecc. ecc.)

nato/a a

(luogo) (provincia)

il

(data)

è deceduto/a a

(luogo) (provincia)

il

(data)

(data) (firma*)

· La firma non deve essere autenticata e la sottoscrizione non deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato – pertanto la presente può essere recapitata anche a mezzo posta o via Fax allegandovi copia di un documento di riconoscimento.

La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art. 74 comma 1 Decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28.12.2000)