DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI STATO DI FAMIGLIA E CITTADINANZA

(art.2 L. 15/68 come modificato dall’art 3, comma 10 L. 127/1997 e dall’art. 1, comma 1, D.P.R. 403/98 – art. 35 L.R. 18/1999)

Il sottoscritto

(cognome) (nome)

nato a

(luogo) (provincia)

il

(data)

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in cui incorre chi dichiara il falso o dati non più rispondenti a verità

DICHIARA

che la propria famiglia abitante in

(luogo) (provincia) (indirizzo)

è così composta:

1. il dichiarante

2.

(cognome) (nome) (nato a) (il)

3.

(cognome) (nome) (nato a) (il)

4.

(cognome) (nome) (nato a) (il)

5.

(cognome) (nome) (nato a) (il)

6.

(cognome) (nome) (nato a) (il)

che i componenti della famiglia descritti ai numeri ___, ___, ___, ___, ___, ___

E’/SONO CITTADIN_ ITALIAN_

(data) (firma*)

* La firma non deve essere autenticata e la sottoscrizione non deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato – pertanto la presente può essere recapitata anche a mezzo posta o via Fax allegandovi copia di un documento di riconoscimento.

La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art. 3 comma 4 Legge 127/97)