DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI STATO DI FAMIGLIA E RESIDENZA

(art. 46 D.P.R. 445/2000 – art. 35 L.R. 18/1999)

Il sottoscritto

(cognome) (nome)

nato a

(luogo) (provincia)

il

(data)

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in cui incorre chi dichiara il falso o dati non più rispondenti a verità

DICHIARA

di ESSERE RESIDENTE

a

(luogo - comune) (indirizzo – via e n. civico)

E

che la propria famiglia abitante in

(luogo) (provincia)

è così composta:

(indirizzo)

1. il dichiarante

2.

(cognome) (nome) (nato a) (il)

3.

(cognome) (nome) (nato a) (il)

4.

(cognome) (nome) (nato a) (il)

5.

(cognome) (nome) (nato a) (il)

(data) (firma*)

· La firma non deve essere autenticata e la sottoscrizione non deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato – pertanto la presente può essere recapitata anche a mezzo posta o via Fax allegandovi copia di un documento di riconoscimento.

La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art. 74 comma 1 Decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28.12.2000)