DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI STATO DI FAMIGLIA E RESIDENZA

(art. 46 D.P.R. 445/2000 – art. 35 L.R. 18/1999)

Il sottoscritto

(cognome) (nome)

nato a

(luogo) (provincia)

il in qualità di

(data) (genitore, curatore, affidatario, ecc.)

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in cui incorre chi dichiara il falso o atti non più rispondenti a verità

DICHIARA CHE

E’ RESIDENTE

a

(luogo - comune) (indirizzo – via e n. civico)

E

che la propria famiglia abitante in

(luogo) (provincia)

è così composta:

(indirizzo)

1. il dichiarante

2.

(cognome) (nome) (nato a) (il)

3.

(cognome) (nome) (nato a) (il)

4.

(cognome) (nome) (nato a) (il)

5.

(cognome) (nome) (nato a) (il)

6.

(cognome) (nome) (nato a) (il)

(data) (firma*)

· La firma non deve essere autenticata e la sottoscrizione non deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato – pertanto la presente può essere recapitata anche a mezzo posta o via Fax allegandovi copia di un documento di riconoscimento.

La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art. 3 comma 4 Legge 127/97)